今年來，沅陵縣紀(jì)委監(jiān)委發(fā)揮監(jiān)督執(zhí)紀(jì)職能作用，聚焦群眾急難愁盼問題，與縣醫(yī)保局聯(lián)動協(xié)同，創(chuàng)新醫(yī)保資金監(jiān)管新方式，不斷提升服務(wù)群眾質(zhì)效，堅(jiān)決守住群眾的“看病錢”。

創(chuàng)新“大病保險預(yù)警”程序，防止大病漏報風(fēng)險

創(chuàng)新研發(fā)“大病保險預(yù)警”測算管理程序，通過數(shù)據(jù)分析，及時掌握異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中符合大病保險政策應(yīng)補(bǔ)償人員的姓名、補(bǔ)償金額等基本情況，將大病保險服務(wù)工作前置。

醫(yī)保中心簡化異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)大病保險補(bǔ)償結(jié)算申請，開通免填單申請，優(yōu)化補(bǔ)償流程，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)時大病保險開通“一站式”即時結(jié)算，將大病保險申報模式由老百姓被動申報變?yōu)榭h醫(yī)保局主動服務(wù)。

測算數(shù)據(jù)幫助縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療救助部門高效對接，大病保險報銷周期由原來的1個月縮短為10個工作日，極大提升補(bǔ)償?shù)墓ぷ餍?。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)能及時準(zhǔn)確地掌握患者家庭情況，便于精準(zhǔn)開展幫扶工作。

2023年1月以來，沅陵縣大病保險補(bǔ)償5105人次，補(bǔ)償金額2256.57萬元，其中低保困難人群1775人次，補(bǔ)償金額435.75萬元，通過預(yù)警程序，歸并發(fā)現(xiàn)1100余人次省轄外異地應(yīng)追補(bǔ)大病保險，涉及金額420余萬元?！按蟛”ｋU預(yù)警”程序發(fā)揮探頭作用，縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動，主動提醒患者報銷大病保險，從源頭杜絕了過往患者自身因不了解政策而漏報風(fēng)險，切實(shí)減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

創(chuàng)新“醫(yī)療救助分析”程序，確保救助及時到位

創(chuàng)新研發(fā)“醫(yī)療救助分析”測算管理程序落實(shí)“三重”保障，依托民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保信息系統(tǒng)，對符合醫(yī)療救助的“三類”人群就醫(yī)報銷情況進(jìn)行實(shí)析監(jiān)測，將經(jīng)醫(yī)保報銷后自付費(fèi)用超過1萬元的納入預(yù)警范圍，按月將測算人員信息推送至鄉(xiāng)村振興、民政等部門，協(xié)助低收入人口身份的綜合認(rèn)定，有力地杜絕了醫(yī)療救助工作中的漏洞，使一二類醫(yī)療救助對象能夠通過大數(shù)據(jù)比對進(jìn)行精準(zhǔn)識別，及時落實(shí)救助。

通過分析測算，2023年1月以來，異地結(jié)算醫(yī)療救助追補(bǔ)505人，追補(bǔ)金額202萬元。今年7月，通過醫(yī)療救助追補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院1人次，涉及違規(guī)金額12.84萬元，其欺詐騙保問題已經(jīng)移送公安處理。

創(chuàng)新“場景監(jiān)控”系統(tǒng)，提升基金監(jiān)管安全

當(dāng)前全縣已開通453家村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，逐步開放103家定點(diǎn)零售藥店職工門診統(tǒng)籌，基金監(jiān)管壓力驟然加大。

為加強(qiáng)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險防范，沅陵縣采取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自籌、與銀行合作等方式，構(gòu)建“場景監(jiān)控”系統(tǒng)，讓醫(yī)保局工作人員坐在辦公室就能進(jìn)行日常監(jiān)管，極大程度地杜絕了冒名頂替就醫(yī)購藥和虛假就醫(yī)等問題的發(fā)生，最大限度地保障了醫(yī)?；鸬陌踩?。

截至目前，全縣已有10家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通了場景監(jiān)控系統(tǒng)，在未來的2年內(nèi)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

創(chuàng)新“線上+線下”聯(lián)動平臺，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督全覆蓋

結(jié)合醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治和清廉醫(yī)保等工作，沅陵縣紀(jì)委監(jiān)委與醫(yī)保局積極聯(lián)動，構(gòu)建問題線索移送和協(xié)同推進(jìn)工作機(jī)制，通過“線上”數(shù)據(jù)分析預(yù)警、“線下”聯(lián)合督查推進(jìn)的方式，第一時間發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

聚焦主體責(zé)任是否履職到位、制度執(zhí)行是否落實(shí)到位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)是否廉潔用權(quán)、工作作風(fēng)是否務(wù)實(shí)擔(dān)當(dāng)、制度改革是否系統(tǒng)聯(lián)動五大方面督導(dǎo)檢查。對督查中發(fā)現(xiàn)的部分醫(yī)院人數(shù)超出編制床位數(shù)、藥品管理松散、超限制用藥等問題建立問題臺賬，實(shí)行銷號管理、限期整改、問題清零。

抽調(diào)精干力量組成專案調(diào)查組，限時分批對移送的行政執(zhí)法案件問題線索進(jìn)行調(diào)查處理。重點(diǎn)查處“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多計(jì)床位費(fèi)等損害群眾切身利益的問題。

該縣重拳整治醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)的違法違紀(jì)問題，對違法違紀(jì)人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)，對部門失職失責(zé)現(xiàn)象下發(fā)檢察建議書2份，督促相關(guān)部門建章立制，規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2023年已立案7起，追回醫(yī)保基金312.6萬元，行政處罰241.6萬元。

作者：周婷婷 李平 瞿云 賀子平

責(zé)編：吳濤

一審：吳濤

二審：文治凱

三審：楊桂清