在今年的醫(yī)保基金飛行檢查工作中，國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運(yùn)用，提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索。在5月遼寧省飛檢啟動會上，直接指定遼寧省沈陽林濟(jì)中醫(yī)院、遼寧省金城原種場職工醫(yī)院作為被檢機(jī)構(gòu)，經(jīng)查，兩家醫(yī)院涉嫌存在欺詐騙保問題。具體情況如下：

沈陽林濟(jì)中醫(yī)院

一、沈陽林濟(jì)中醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用166.2萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌偽造病歷文書。該院多份病歷同一醫(yī)師簽名差異大，與“簽名印章圖樣”不符。遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)師曹磊已取消在該院的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案，但醫(yī)院仍出現(xiàn)大量該醫(yī)師簽名的病歷。二是涉嫌偽造CT檢查報告。檢查發(fā)現(xiàn)，該院影像科醫(yī)師信鐵為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其在第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)“法庫縣中心醫(yī)院”工作期間，沈陽林濟(jì)中醫(yī)院仍有信鐵簽名的CT檢查報告，但該院并無醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程閱片系統(tǒng)。該院還存在拍“空片”（即影像圖像里僅有放射床或頭枕，并無人體）、影像報告與拍攝部位不符（如報告為胸部，影像為腿部）等情況。三是疑似虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。檢查發(fā)現(xiàn)，同一時期內(nèi)，該院進(jìn)出理療室開展針灸、中醫(yī)定向透藥治療的人次數(shù)，遠(yuǎn)低于上傳醫(yī)保申請結(jié)算這些治療項(xiàng)目的人次數(shù)。

沈陽林濟(jì)中醫(yī)院2022年拍攝的CT“空片”圖片

遼寧省金城原種場職工醫(yī)院

二、遼寧省金城原種場職工醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)過度診療以及藥品耗材無進(jìn)銷存臺賬、出入庫管理混亂等問題。另外，通過數(shù)據(jù)線索延伸檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造CT檢查報告、虛構(gòu)CT檢查項(xiàng)目。檢查發(fā)現(xiàn)，該院放射科醫(yī)師離職后，醫(yī)院仍以該醫(yī)師名義出具CT檢查報告，且醫(yī)院CT收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際開展CT檢查項(xiàng)目數(shù)量，多名患者已收取CT費(fèi)用、但病歷中缺失CT檢查報告。二是疑似虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該院檢驗(yàn)科多份檢驗(yàn)試劑過期、檢驗(yàn)儀器故障、甚至檢驗(yàn)醫(yī)師未出勤，仍有檢驗(yàn)報告出具。醫(yī)院無法解釋如何用已故障的檢驗(yàn)儀器和已過期的檢驗(yàn)試劑，在檢驗(yàn)醫(yī)師未出勤的情況下“完美”出具檢驗(yàn)報告。該院還存在通過患者車接車送、免費(fèi)住院、包吃包住，給介紹患者住院的本院職工提成、給患者按住院費(fèi)用一定比例返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)住院的情況。

目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理，并將緊盯后續(xù)處置，堅(jiān)持較真碰硬，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊。目前，沈陽市、錦州市醫(yī)保部門已暫停相關(guān)醫(yī)院醫(yī)保支付，并就相關(guān)線索展開后續(xù)檢查，同時將問題線索移交公安機(jī)關(guān)處理。

在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠(yuǎn)存檔。任何欺詐騙保行為都將無所遁形。國家醫(yī)保局將密切關(guān)注當(dāng)?shù)睾罄m(xù)處理情況，及時匯總各地飛檢發(fā)現(xiàn)問題和后續(xù)處理結(jié)果，對處理不力的事項(xiàng)進(jìn)行督辦，對處理不力的地方醫(yī)保部門進(jìn)行約談。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴(yán)厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”，終將被繩之以法！

責(zé)編：姚懿軒

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來源：人民日報客戶端